小岩で痛みの少ない治療を提供する歯医者。噛み合わせを重視した高度な治療を行います。

〒124-0021 東京都葛飾区細田4-25-1 京成小岩駅徒歩10分
JR総武線「小岩駅」徒歩12分 ライフ・サミット近

 
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細田歯科医院の自費診療メニュー 一覧

当院で受診可能な自費診療(保険外自由診療)のメニューを一覧でご案内いたします。メニューの詳しい情報については、各治療ページをご参照ください。

自費診療メニュー 料金一覧表

※表示されている金額は全て税込となります。

ハイブリットクラウン 69,990円
ジルコニアクラウン(臼歯) 99,000円
ジルコニアクラウン(前歯) 110,000円
メタルボンド

123,000円

ジルコニアセラミック 165,000円
ラミネートべニア

110,000円

18Kゴールドクラウン(金属量により価格は変動) 123,000円~165,000円
ファイバーコア(土台) 11,000円
ゴールドコア(土台) 38,500円
MTA歯髄温存療法(MTA+被せ物修復) 55,000円
ハイブリッドインレー 49,800円
ジルコニアインレー 55,000円
セラミックインレー 66,000円
ゴールドインレー・アンレー( 小臼歯) 69,000円(咬頭含まない)・89,000円(咬頭含む)
ゴールドインレー・アンレー(大臼歯)  79,000円(咬頭含まない)・99,000円(咬頭含む)
MTA歯髄温存療法(MTA+詰め物修復) 88,000円
ノンクラスプデンチャー (1~4歯) 121,000円
ノンクラスプデンチャー (5歯以上)

181,500円

オーダーメイド ノンクラスプデンチャー(シリコン無) (抜けた歯数|~3本まで)99,000円
オーダーメイド ノンクラスプデンチャー(ソケット) (抜けた歯数|~2本まで)140,800円
オーダーメイド ノンクラスプデンチャー(ソケットプラス) (抜けた歯数|~3本まで)198,000円
オーダーメイド ノンクラスプデンチャー(コネクトS) (抜けた歯数|~3本まで)269,500円

オーダーメイド ノンクラスプデンチャー(コネクトM)

(抜けた歯数|2~13本まで)415,800円
オーダーメイド ノンクラスプデンチャー(コンプリート) (総入れ歯)448,800円
金属床義歯 コバルトクロム 398,000円
金属床義歯 チタン 440,000円
金属床義歯 白金加金(PGA) 770,000円
金属床義歯 ゴールド 770,000円
オーダーメイド義歯 要相談
インプラントオーバーデンチャー(IOD) 要相談
ロケーター義歯 要相談

※義歯は種類、歯の本数によって設計が大きく異なりますのでご相談ください

診査診断料 16,500~66,000円
サージカルステント(オペレーションガイド) 66,000円
インプラント手術 埋入 ~ アバットメント連結 300,000円
インプラント土台 アバットメント  66,000~110,000円
インプラント手術 骨造成 (骨量により)110,000~220,000円
インプラント手術 サイナスリフト 220,000~330,000円
インプラント手術 ソケットリフト 110,000円
歯周外科処置 22,000~円
静脈内鎮静法(麻酔専門医による鎮静麻酔) 66,000円

※インプラントの上に装着する人工歯(上部構造)は99,000円~165,000円で、かぶせ物の料金表をご参照ください。

オフィスホワイトニング 35,000円
ホームホワイトニング 35,000円
デュアルホワイトニング 62,000円
オプション ホームジェル(1本) 2,500円
オプション マウスピース再作成(上下いずれか片顎) 6,600円
オプション マウスピース再作成(上下両顎) 9,900円
オプション ホワイトニング歯磨き粉 B+ 3,080円
ウォーキングブリーチ(神経治療後の歯) 1クール(2回)1回目11,000/2回目~3,300円

月2回矯正専門医による治療を行っております。

精密検査・分析診断費用 44,000円
矯正装置 440,000円
調整料 5,500円
オルトファンクションプログラム 12回 55000円
装置代(紛失の場合) 15,000円~5,000円

矯正治療(成人)

月2回矯正専門医による治療を行っております。

精密検査・分析診断費用 44,000円
ワイヤー(メタル) 880,000円
ワイヤー(クリア) 990,000円
調整料 5,500円
インビザライン(トータルフィー制度、ワイヤーによるリカバリー代込み) 598,000~990,000円
リテーナー 33,000~55,000円
リテーナー(他院矯正の場合) 66,000円
ワイヤー除去(下の前歯の裏側など) 5,500円
便宜抜歯 11,000円
相談料 3,300円
精密検査・分析診断費用

44,000円

相談料 3,300円
精密検査・分析診断費用 44,000円
矯正治療費 乳歯列期 220,000円
矯正治療費 第一段階 220,000円~440,000円
矯正治療費 第二段階 495,000円~550,000円
矯正治療費 本格矯正 880,000円
管理調整料 本格矯正 5,500円
管理調整料 小児期 3,300円
インプラントアンカー 応相談
自己都合によるブラケット除去 (片顎) 33,000円
部分矯正(MTM) 110,000円
PMTC(自費クリーニング) 5,500~13,200円
オプション エアフロー 11,000円
ペリソルブ+歯肉上の歯石除去(1/6顎) 19,800~24,200円
ペリソルブ+歯肉内の歯石除去(1/6顎) 19,800~24,200円
ペリソルブ+歯面クリーニング(全顎) 22,000円
歯石除去+エアフロー+歯のツヤ出し 16,500円
ペリソルブの薬剤追加

11,000円

フラップオペレーション1部位 

 1歯 22,000円
※2部位目より1歯追加+11,000円
エムドゲイン/リグロス 1本 +22,000円
GBR(骨移植) 1部位 +33,000円
メンブレン(移植膜) 1枚 +44,000円
FGG(遊離歯肉移植術) 1部位 110,000円
CTG(結合組織移植術) 1部位 110,000円
スタンダード (小中学生/高・大学生・一般) 15,400円
ラミネートⅠ (小中学生/高・大学生・一般) 18,700円
ラミネートⅡ (小中学生/高・大学生・一般) 23,100円
ウエイト (小中学生/高・大学生・一般) 19,800円
フロントフリー (小中学生/高・大学生・一般) 17,600円
サバイバー (小中学生/高・大学生・一般) 20,900円
パワーバランス・マウスガード スタンダード 26,400円
パワーバランス・マウスガード ラミネートⅠ 30,800円
パワーバランス・マウスガード ラミネートⅡ 35,200円
パワーバランス・マウスガード ウエイト 31,900円
パワーバランス・マウスガード フロントフリー 29,700円
パワーバランス・マウスガード サバイバー 33,000円
オプション セレクトカラー 2,200円
オプション MG-21シート 1,650円
オプション セットカラー 2色:2,200円、3色:3,300円
オプション フリースタイル 3,300円
オプション イニシャル 1,100円~1,650円
オプション シール 1,100円
オプション ロゴ・デザイン 1,650円
オプション オリジナルマーブル 5,500円
オプション オリジナルフリースタイル 4,400円
オプション ラメシート 2,200円
歯科人間ドック 55,000円
オプション 唾液検査(シルハ) 3,300円
オプション 唾液検査(オルコア) 5,500円
オプション 口腔がん検診 5,500円
CT撮影 16,500円
ダイレクトボンディング 1窩洞 33,000円
ダイレクトボンディング(切端を含む場合) 1部位 55,000円
覆髄(覆罩)処置 22,000円
精密根管治療   55,000円
※2根管目より+16,500円
隔壁 +5,500円
付加処置(穿孔封鎖/異物除去等) 22,000円
歯根端切除術 110,000円
生活歯髄療法(歯髄保存を目的とした処置) 55,000円

その他

マタニティプログラム 3,300~66,000円
テルプラグ(1歯につき) 8,800円
レーザー治療 (1回の施術あたり) 3,300円
個人トレー(難症例) 3,300円
歯牙の自家移植 22,000円
TEC代 3,300円
プロビ代 4,400円
マウスピース(保険適用期間外の場合) 55,000円
診断書発行 3,300円

自由診療キャンセル料

予約1時間毎に 10,000円
自由診療キャンセル料(予約時間が2時間を超える場合) 2診療日前 支払予定額の10%
当日 支払予定額の20~100%